Perturbações do comportamento e da oposição

Última revisão deste tema: 20/12/2015

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O que são?

As perturbações disruptivas do comportamento e do controlo de impulsos são um grupo complexo de patologias que, segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM 5) incluem [1]:

- Perturbação da Oposição/Desafio

- Perturbação do Comportamento

- Perturbação Explosiva Intermitente

- Perturbação Antissocial

- Piromania

- Cleptomania (impulsos para roubar objetos)

- Outras com outra especificação / não especificadas

 

Neste artigo iremos abordar de forma mais concreta as perturbações da oposição e a do comportamento. Em ambos os casos existe uma dificuldade sistemática na aceitação de regras e agressividade (reação auto-preservadora como resposta a um contexto de vida ou social adverso, procura de atenção ou necessidade de autonomia) mas, no caso da perturbação do comportamento, existe uma violação grave da liberdade dos outros e das normas sociais, violência (prazer a causar mal a outro) e comportamentos destrutivos e ilícitos.[2-5]

 

Uma parte significativa das crianças com perturbação da oposição pode evoluir para perturbação do comportamento, especialmente sem intervenção precoce.

 

Uma curiosidade: a Perturbação da Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) já pertenceu a este grupo de patologias, sendo desde o DSM 5 (2013) uma entidade diagnóstica separada.

 

Qual é a sua prevalência?

No caso específico da perturbação da oposição, dados indicam uma prevalência de 6 a 12% nas crianças em idade escolar de 15% na adolescência (dados internacionais).[2]

Já em relação à perturbação do comportamento tem uma prevalência estimada de 2 a 9% na população e de 5% na adolescência (dados internacionais).[3]

 

Qual a causa?

Não existe uma resposta simples. Existem múltiplos fatores: biológicos (temperamento, fatores neuroanatómicos, psicológico e genéticos), relacionais (processos de vinculação com os pais, práticas educativas parentais e relação com irmãos) e familiares e sociais que se podem associar. Os casos tendem a acumular-se dentro de uma mesma família.

 

Quando se desenvolvem?

Depende do tipo. As perturbações da oposição podem acontecer cedo na vida, ainda em idade pré-escolar, dividindo-se entre as que ocorrem antes e após os 5 anos.

As perturbações do comportamento propriamente dito são mais graves e ocorrem tipicamente na 2ª infância ou na adolescência. Quanto mais precoce for o desenvolvimento da perturbação do comportamento pior o prognóstico.

 

 

QUADRO I. Quando e como suspeitar?

Quando uma criança, incluindo em idade pré-escolar (não existe limite inferior de idade), apresenta um padrão persistente de:

- Dificuldade em aceitar regras

- Capacidade reduzida de autocontrolo e disciplina com passagens ao ato agressivas, desencadeadas por situações de frustração, frequentemente com carácter antissocial e sem culpabilidade do outro.

        Em idade pré-escolar: agressividade aos outros, birras

        Em idade escolar: agressividade aos outros, impulsividade, furtos, mentiras, por fogo, absentismo escolar

        Na adolescência: agressividade aos outros, impulsividade, violação de propriedade alheia, furtos, mentiras, por fogo, absentismo escolar, abuso sexual

- Comportamentos antissociais de gravidade variável (estes tendem a persistir ao longo da vida)

 

 

Como se diagnostica?

O diagnóstico é complexo. Pode ser suspeitado pelos pais e/ou médico assistente mas deve ser sempre confirmado (ou não) por um pediatra do desenvolvimento.

 

Os critérios de diagnóstico, para cada uma das perturbações, estão definidos na Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM 5):

 

PERTURBAÇÃO DO COMPORTAMENTO

A. Padrão de comportamento repetido e persistente em que são violados os direitos básicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais próprias da idade (≥3 nos últimos 12 meses, 1 nos últimos 6 meses):

          1. Agressão a pessoas ou animais

          2. Destruição da propriedade

          3. Falsificação ou roubo

          4. Violação grave das regras

 

B. Especificar se com limitação nas emoções pró-sociais (pelo menos 2 critérios durante 12 meses):

         1. Falta de remorso / Sentimento de Culpa

         2. Falta de empatia (callousness)

         3. Despreocupação com performance/consequências

         4. Superficialidade ou diminuição dos afetos

 

PERTURBAÇÃO DA OPOSIÇÃO

A. Padrão de comportamento negativista, hostil, desafiante (≥4 nos últimos 6 meses):

         1. Humor irritável / enfurecido:

         2. Encoleriza-se

         3. Sente raiva ou está ressentido

         4. Suscetibiliza-se facilmente

         5. Comportamento desafiador / contestatário

         6. Discute com os adultos

         7. Desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos

         8. Aborrece deliberadamente os outros

         9. Culpa os outros dos seus erros ou mau comportamento

       10. Vingança

       11. É rancoroso ou vingativo (pelo menos 2x/semana)  

 

Nota ao critério A:

- Para crianças <5 anos o comportamento deve ocorrer a maioria dos dias durante pelo menos 6 meses

- Para crianças >5 anos o comportamento deve ocorrer pelos menos 1x/semana durante pelo menos 6 meses

 

B. Impacto significativo no funcionamento social, académico ou ocupacional ou nos outros no contexto social próximo

C. Não ocorrência exclusivamente em contexto de P. psicótica, aditiva, depressiva ou bipolar. Não considerar se cumprir critérios DMDD.

 

 

As perturbações do comportamento associam-se a outros problemas?

Existe associação com a Perturbação da Hiperatividade e Défice de Atenção, diminuição do QI, dificuldades específicas da leitura e aprendizagem e défices neuropsicológicos. Quando se associa com outras patologias o prognóstico é pior.[2]

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Qual a evolução?

Pode haver impacto negativo a longo prazo, especialmente na ausência de intervenção precoce. Existe risco aumentado para desenvolvimento de personalidade antissocial em idade adulta e de problemas como o alcoolismo, abuso de substâncias, rejeição pelos pares e problemas conjugais.

 

Qual o tratamento?

O fator mais importante é o diagnóstico precoce – de forma consistente os estudos têm indicado que quanto mais cedo se inicia a intervenção terapêutica, maior é a eficácia, com evidência já a partir dos 2 anos de idade!

As intervenções de educação parental são as que provaram ter maior sucesso neste tipo de patologias. [6,7] Os pais são treinados a identificar os comportamentos anómalos e a introduzir os comportamentos desejados através de técnicas de comunicação simples, concisa e clara reforço positivo de comportamentos. Os princípios básicos são descritos de seguida. Para casos de maior gravidade, a intervenção profissional (normalmente um profissional da área da Psicologia) é necessária para trabalhar com os pais estratégias, comportamento a comportamento a ser melhorado.

 

1. COMUNICAÇÃO SIMPLES E CLARA

Os pais devem comunicar de forma clara, direta e específica, e, muito importante, sem ir pela negatividade. Por exemplo: “Gostava que fosses colocar a mesa de jantar” (instrução simples, clara e direta) em vez de “Não desperdices o teu tempo em frente à televisão. Faz qualquer coisa de útil como colocar a mesa de jantar” (instrução menos simples e com juízo negativo).

 

Quando a instrução não é cumprida, deve ser feito um reforço cerca de 5 minutos após.

 

Quando o reforço é dado pela 3ª vez uma consequência clara e razoável deve ser dada. As consequências (castigo/punição) devem ser restrições que os pais podem realisticamente implementar e não castigos vagos. Por exemplo: “se não colocares a mesa de jantar em 15 minutos vais perder meia hora com os teus amigos hoje à noite” ou “… ficas sem telemóvel o resto do dia de hoje”, em vez de “Nunca fazes aquilo que peço, fazes-me perder a cabeça! Vais ficar sem ver televisão o resto do ano” (crítica negativa e atribuição de castigo não praticável).

 

Dentro deste âmbito, uma técnica de comunicação eficaz é a utilização de instruções QUANDO – ENTÃO. Por exemplo, “QUANDO arrumares os brinquedos, ENTÃO conto-te uma história”, ou “QUANDO fizeres os trabalhos da escola, ENTÃO podes jogar videojogos durante 1 hora”.

 

Regra importante: planeie com antecedência e reforce sempre que oportuno. Por exemplo: “a partir de amanhã, como sabemos que é difícil para ti fazer os trabalhos da escola mal chegues a casa, cada vez que os fizeres vais ter acesso a…”, e depois, “olha ainda te lembras do que combinamos antes? Se fizeres os trabalhos da escola todos os dias mal chegues a casa vais ter acesso a”.

 

Coisas a evitar na comunicação com os filhos:

1. Evitar a desorganização nas tarefas. As crianças precisam em primeiro lugar de rotinas. Hora certa de ir para a cama, hora certa para as refeições… Este é o primeiro passo para que tudo corra bem.

2. Evitar dizer coisas como “pára quieto” ou “não faças barulho” ou “não mexas” – são instruções pela negativa. Quando as coisas correm mal, preferir direcionar para o que interessa, substituindo por instruções simples com consequências relevantes “então és tu que vais arrumar a mesa no final do jantar”.

3. Evitar criticar. Ajude o seu filho em vez de criticar.

4.  Evitar zangas prolongadas. Se algo corre mal, use consequências simples e naturais para corrigir os comportamentos. Por exemplo, se parte alguma coisa em casa, peça para limpar os cacos em vez de uma zanga o dia inteiro. Prolongar uma zanga é valorizar excessivamente os aspetos negativos.

5. Evitar gritar. Seja exemplo do comportamento desejável. Perder o controlo não ajuda.

6. Evitar interromper bruscamente uma atividade da criança/jovem. É melhor dar um prazo (os tais 5 minutos).

7. Não dar o que a criança quer quando esta grita. Não ceda.

 

Por último, quando as coisas correm mal, deve ajudar a direcionar para o comportamento desejado. Aprenda a viver com o filho que tem, as coisas não correm bem sempre. Na medida do possível, ignore os comportamentos não desejados (salvo colocarem em causa a liberdade de outros ou causarem perigo) e gaste tempo a valorizar os positivos.

 

2. REFORÇO DE COMPORTAMENTOS POSITIVOS

Apesar das consequências poderem ser necessárias ocasionalmente, a interação pais-filhos deve incluir também recompensas. As recompensas devem ser concretas, específicas e sempre indicadas no imediato quando a criança cumpre os critérios. Por exemplo “se colocares a mesa às 19h todos os dias desta semana, podes escolher um filme para vermos no sábado à noite”. Os prémios devem ser pensados antecipadamente e devem consistir essencialmente no acesso a coisas que a criança gosta, já que dar coisas não é por norma um bom reforço.

Através desta forma tenta-se a aquisição de rotinas. Comportamentos repetidos tendem a manter-se no repertório, em média, após 3 a 5 semanas (deve persistir o sistema de recompensas pelo menos 1 mês). Por exemplo, a rotina de colocar a mesa ao jantar pode demorar cerca de 3 a 5 semanas a fazer parte do padrão. Depois desse período não fará sentido premiar “já faz parte da tua colaboração aqui dentro de casa”.

 

Por último, não se trabalham inúmeros comportamentos em simultâneo. Um a um podem ser trabalhados comportamentos. Por exemplo, depois de conseguir incorporar colocar a mesa nas rotinas, pode-se trabalhar uma maior rotina nos trabalhos da escola.

 

 

REFERÊNCIAS

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM 5). 2013.

2. Homem TC et al. Perturbações de comportamento externalizante em idade pré-escolar: O caso específico da perturbação de oposição. Aná. Psicológica 2013; 31(1). Disponível em URL: http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?pid=S0870-82312013000100003&script=sci_arttext (acedido em 19/12/2015)

3. Pardini D, Frick PK. Multiple Developmental Pathways to Conduct Disorder: Current Conceptualizations and Clinical Implications. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013 Feb; 22(1): 20–25

4. Bernstein BE. Conduct Disorders. Medscape 2014. Disponível em URL: http://emedicine.medscape.com/article/918213-overview#a2 (acedido em 20/12/2015)

5. Costello, EJ. Child psychiatric epidemiology: Implications for clinical research and practice. Lahey BB, Kazdin AE, eds. Advances in Clinical Child Psychology. 13th ed. New York, NY: Plenum Press; 1990. 53-90

6. Gardner, F et al. Randomized prevention trial for early conduct problems: Effects on proactive parenting and links to toddler disruptive behavior. Journal of Family Psychology 2007; 21: 398-406

7. Searight HR et al. Conduct Disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care. Am Fam Physician. 2001 Apr 15;63(8):1579-1589.